PRACTICUM

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Esta constituye una base de información sobre la cual se planifica el diagnóstico, tratamiento, medidas adicionales y evolución del paciente.

 

En la primera parte de la historia clínica, se describe la enfermedad actual, incluyendo sus signos y síntomas, su comienzo, carácter y cualquier factor que agrave o mejore los síntomas. Las propias palabras del paciente son con frecuencia la mejor descripción y deben recogerse como tales, entrecomillándolas si es preciso.

 

En la segunda parte de la historia clínica, se describen los antecedentes, transtornos, alergias, transfuciones, inmunizaciones, pruebas diagnósticas y hospitalizaciones del paciente. Puede incluirse una historia ocupacional en que se refieran el trabajo del paciente y su exposición a toxinas, radiaciones, estrés u otros riesgos laborales. Es importante señalar el efecto que la enfermedad actual tienie sobre el trabajo del paciente.

 

Dentro de la historia clínica debe hacerse una historia social en la ual se recojan los antecedentes y factores sociales, culturales y familiares del paciente haciendo hincapié en los aspectos que pueden haber afectado a la enfermedad actual. En algunos casos es muy importante la historia sexual. Finalmente puede incorporarse una revisión o exploración por sistemas.