Historia Clínica | practicum

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

a)Nombre completo

b)Edad y fecha de nacimiento

c)Sexo

d)Domicilio actual y telefono

e)Lugar de origen y radicación anterior

f)Estado civil

g)Escolaridad

h)Ocupación

i)Religión

j)Clase socio-económica

k)Familiar a quien avisar

Componentes de una Historia Clínica //

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Enfermedades

Cardiovasculares:

Pulmonares:

Renales:

Gastrointestinales:

Hematológicas:

Endócrinas:

Osteoarticulares:

Neurológicas:

Mentales:

Infecciosas:

Metabólicas:

De los sentidos:

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo:

Alcoholismo:

Toxicomanias:

Deporte y ejercicio:

Higiene:

Habitación:

Alimentación:

Inmunizaciones y sueros:

Trabajo, Descanso y Sueño (horas):

Prótesis:

Pasatiempos y Hobbies:

Integración Familiar:

Actitud ante la vida:

Problemas:

4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca:

Menstruación:

FUM:

VSA:

FUP:

FPP:

Gesta.... Para.... Cesárea.... Aborto....:

Complicaciones:

Lactancias:

Contracepción:

Menopausia:

Citología Vaginal:

Esposo Circunciso:

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. Congénitas:

Enf. propias de la infancia:

Quiúrgicos:

Traumáticos:

Alérgicos:

Transfuciones:

Intoxicaciones:

Hospitalizaciones:

Estudios de laboratorio y gabinete:

Terapéutica empleada:

Enfermedades (citadas en AHF):

INTERROGATORIO

6. PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta:

Factores:

Inicio:

Sintomatología:

Evolución:

Estado actual:

Lista de problemas:

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A. SINTOMAS GENERALES

Variación ponderal

Apetitoiebre

Sed

Fiebre

Escalofríos

Diaforesis

Astenia

Adinamia

Lasitud

Malestar General

Prurito

B. ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS

Visión:

Dolor

Lagrimeo

Fotofobia

Xeroftalmia

Exoftalmos

OÍDOS

Otalgia

Otorragia

Otorrea

Hipoacusia

Acúfenos, Tinitus

NARIZ

Olfación

Epistaxis

Congestión

Secreción

Obstrucción

Coriza

Senos Paranasales

GARGANTA

Dolor

Ardor

Disfonia, Afonia

GUSTO

Geusis:

Sabores:

C. CARDIO RESPIRATORIO

Disnea:

Tos:

Esputo y Expectoración:

Hemoptisis:

Bronquitis:

Precordialgia:

Palpitaciones:

Sibilancias

Encucillamiento

Cianosis

Síncope y Lipotimias

Edema:

Hipo:

D. VASCULAR

Ortostatismo

Arterial:

Venosa:

E. URINARIO

Dolor Lumbar:

Disuria:

Cantidad de Orina:

Horario:

Contenido:

Aspecto:

Color

Olor

Espuma

Densidad:

Osmolaridad:

Micción:

Chorro:

Nictamero:

Incontinencia Urinaria:

Polaquiuria:

Dolor vesical:

Pujo y tenesmo:

Retención vesical

Prostatismo:

Secreción uretral

Prostatorrea

F. GENITAL

MASCULINO

Pene:

Testiculos:

Líbido

Acto Sexual

Eyaculación:

Orgasmo:

Esterilidad, Andropausia

FEMENINO

Menstruación

Menorragia

Metrorragia:

Secreción y flujo:

Dolor, prurito, ardor

Prolapso

Líbido

Acto Sexual:

Esterilidad, Menopausia

Mamas:

G. DIGESTIVO

Boca:

Halitosis

Masticación y Deglución

Disfagia:

Odinofagia:

Aerofagia y Eructos

Reflujo Esofágico y Regurgitación

Dispepsia:

Hipo:

Anorexia

Náusea:

Vómito

Abdómen

Dolor Epigastrico

Indigestión

Borborigmos:

Meteorismo:

Flatulencia:

Habito intestinal:

Rectorragia

Melenas

Deecación:

Ano:

Excremento:

Higado y vias biliares:

H. HEMOLINFÁTICO

Palidez

Pica:

Petequias

Púrpura

Equimosis y Hematomas:

Sangrado:

Dolor y/o masas:

Adenomegalias

Fenomeno de Raynaud

I. ENDÓCRINO

Peso

Polidipsia

Poliuria

Poliagia

Hijos macrosómicos

Bocio

Letargia

Bradialia

Intoerancia al frio o calor

Nerviosismo

Hiperquinesis

Galactorrea

Amenorrea

Características sexuales Secundarias

Ginecomastia

Obesidad

Bochornos:

Ruborización:

J. NERVIOSO

Cefalea

Conciencia:

Síncope:

Convulsiones

Deficit transitorio

Mareo y Vértigo

Confusión y Obnubilación

Ciclo Vigilia-Sueño:

Lenguaje

Personalidad:

Motricidad:

Marcha y Equilibrio:

Sensibilidad:

Diestro o Zurdo

Esfinteres

Memoria:

K. PSIQUIATRICO

Ámimo

Afectividad:

Persoonalidad:

Conducta:

Voluntad y Conación

Pensamiento:

Intelecto:

Comprensión y Aprendizaje

Atención:

Sexualidad:

Neurosis:

Instintos

Suicidio:

Fármaco-Dependencia:

Culpabilidad:

Soliloquios

Manías, Delirios, Ilusiones

Alucinaciones

Sensaciones:

L. MÚSCULO-ESQUELETICO

Músculos

Articulaciones

M. INTERROGATORIOS ESPECIALES

PIEL

Color:

Lesiones

Síntomas Dermatológicos:

Síntomas Constitucionales Agregados:

Masas

Fotosensibilidad:

Textura

Sudoración

Acné

Mucosas

Uñas

Vello

DOLOR

Localización:

Modo de inicio:

Tipo:

Intensidad:

Irradiación

Duración y frecuencia:

Factores agraviantes y atenuantes:

Factores acompañantes:

EXPLORACIÓN FÍSICA

8. APECTO GENERAL (HABITUS EXTERIOR)

Esfera Somática

Sexo

Edad Aparente

Facies:

Actitud:

Integridad

Constitución

Conformación

Estado Nutricional

Movimientos Anormales:

Marcha:

Somatotipo:

Esfera Psiquica

Orientación

Conciencia

Estado emocional

Cooperación

Esfera Sociocultural

Indumentaria y cuidado personal

Lexico y Modales

Nivel socio-económico-cultural

9. SIGNOS VITALES

Tensión arterial

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Ritmos y tipos

Temperatura

Fiebre

10. SOMATOMETRÍA

Peso

Estatura

Superficie corporal total

Brazada

Índice de Muscularidad

11. CABEZA

A. CRÁNEO

INSPECCIÓN

Forma:

Volúmen:

Movimientos:

SI y ES:

PALPACIÓN

Exocitosis y Hundimientos

Consistencia

Dolor y temperatura

Crepitación

Pulso temporal

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Soplos:

B. CARA

INSPECCIÓN

Fascies:

Forma:

Volúmen:

ES:

Movimientos:

Simetría:

Nervio facial(afección periférica o central)

PALPACIÓN

Dolor:

PERCUSIÓN

Sx CHvostek

OJOS

Cejas:

Pestañas:

Párpados:

Aparato Lacrimal:

Globo ocular:

Movimientos:

Lesiones

Conjuntivas:

Esclerótica:

Córnea:

Iris:

Pupilas:

Agudeza visual:

Campimetría

Signos oculares de Hipertiroidismo:

NARIZ

Inspección

CAE:

Audición(Rinné, Weber, Schwabach)

Neurosordera:

Sordera Conductiva:

BOCA

Mucosa:

Labios:

Encías:

Dientes:

Lengua:

Piso bucal:

Paladar:

Uvula:

Amigdalas:

Reflejo Nauseoso:

12. CUELLO

INSPECCIÓN

F y v:

ES:

Movimientos:

Yugulares:

PALPACIÓN

Crepitación

Traquea

Tiroides

Quiste y fistula tiroglosos

Pulsos

Frémito

Adenomegalias

Parótidas

Columna vertebral

Signos meníngeos

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Respiración:

Dolor:

13. TÓRAX

A. INSPECCIÓN

LINEAS

Anteriores:

Posteriores:

REGIONES

Anteriores:

Posteriores:

INSPECCIÓN

Respiración:

F y V:

ES y SI:

MAMAS

Inspección:

COLUMNA VERTEBRAL

F y M:

ES:

B. PALPACIÓN

Partes Blandas:

Tórax Óseo:

ELASTICIDAD Y MOVILIDAD

Amplexión:

Amplexación:

De vertices:

Intraclavicular:

Fluctuación:

FREMITO

Pectoral o Vocal:

Tipo Bronquial:

Pleural y cavernoso

Frote pleural

Palpación:

ÁREA CARDIACA

Choque Apexiano:

Pulsaciones:

Impulsos:

Fremito o thrill:

Frote pericardico:

ADENOMEGALIAS

Axilares:

Torácicas:

MAMAS

Tejido Glandular y premamario

Palpación

Masas:

Ginecomastia

Pezón:

C. PERCUSIÓN

PULMONAR

Ruido claro pulmonar normal

Cmpos:

Cisuras:

Movilidad diafragmática:

Derrame pleural:

CARDIACA

PUÑOÉRCUSIÓN

D. AUSCULTACIÓN PULMONAR

NORMAL

Respiración Broncovesicular:

Movilidad diafragmática:

Respiración rusa:

ANORMAL

Estertores:

Soplos pulmonares:

Frotes pleurales:

Signos:

Síndromes Pleuro-Pulmonares:

E. AUSCULTACIÓN CARIDACA

ESTETOSCOPIO

Diafragma:

Cmpana:

FOCOS Y ÁREAS

Aórtico:

Pulmonar:

Tricuspídeo:

Mitral:

Adicionales:

RUIDOS CARDIACOS

1er soplo:

2do soplo:

3er soplo:

4to soplo:

RUIDOS AGREGADOS

Chasquido de apertura:

Clicks:

Plop tumoral:

Knock pericárdico:

Frote pericárdico:

SOPLOS:

Grado:

Tono:

Cualidad:

Localización en el ciclo cardiaco:

Localización en la pared torácica:

Configuración:

Irradiación:

Modificación:

MANIOBRAS E INTERVENCIONES

Rivero-Carballo

Müller:

Valsalva:

Posición de PIE:

Encuclillamiento:

Ejercicio Isómetrico Sostenido:

Elevación de meimbros inferiores:

Respiración:

Post Extrasistole:

Post Fibrilación auricular:

Oclusión arterial transitoria:

Fármacos:

14. ABDÓMEN

A. INSPECCIÓN

LINEAS

REGIONES

INSPECCIÓN

F y V:

ES:

Sx. Cullen:

Sx. Gray-Turner:

Movimientos:

Simetría:

B. PALPACIÓN

Reflejos Cutáneos abdominales:

Hiperestesia e Hiperbaralgesia:

SUPERFICIAL

Panículo adiposo:

Pared muscular:

Adenomegalia:

Pulsos:

PROFUNDA

Movimientos:

Organomegalias:

Masas:

Adenomegalias:

Frémito:

Sx. rebote:

Punto de Mcburney:

Sx. psoas y obturador:

Reflujo abdomino-yugular:

C. PERCUSIÓN

NORMAL

Cuadrantes:

Órganos:

Ascitis:

PUÑOPERCUSIÓN

D. AUSCULTACIÓN

RUIDOS INTESTINALES

Peristalsis normal

CONTINUIDAD DE ÓRGANOS

SOPLOS

Renales:

Femorales:

Hepáticos:

Venoso abdominal

FROTES

E. EXPLORACIONES ESPECIALES DE ÓRGANOS ABDOMINALES

ESTÓMAGO:

HÍGADO:

VESÍCULA BILIAR:

BAZO:

RIÑONES:

PÁNCREAS:

15. EXTREMIDADES

A. SUPERIORES

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Piel:

Tejidos Blandos:

Pulsos:

Músculos:

Movimientos:

Huesos

Articulaciones:

PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN

Reflejos Osteotendinosos

Soplos

MANOS

DEDOS

Llenado capilar

B. INFERIORES

Pulsos:

Enfasis en coloración:

Temperatura:

Edema:

Trofismo:

Masa muscular:

Sensibilidad:

RODILA

PELVIS

16. GENITALES

A. MASCULINOS

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Vello:

Pene:

Testiculo:

Epidídimo:

Conductos Deferentes:

Escroto:

Periné:

CONDUCTO INGUINAL

Hernias:

B. FEMENINOS

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

Vello:

Vulva:

Clitoris:

Introlto:

Periné

TACTO VAGINAL

Himen:

Paredes vaginales:

Cérvix:

Utero:

Anexos

17. ANO Y RECTO

ANO

Inspección:

Esfínter:

Canal Anal:

RECTO

Ampula:

PRÓSTATA

Forma NI:

Tamaño NI:

Masas:

Consistencia:

Movilidad NI:

Dolor

Reacción al Piramidón

Mujer (Revisar parámetros, cuello uterino, utero y vagina)

18. EXPLORACIONES ESPECIALES

FUNCIONES CEREBRALES GENERALES

Conciencia:

Conducta:

Pensamiento:

Estado Emocional:

Intelecto:

Memoria:

FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS

Agnosia:

Apraxia:

Afasia:

PARES CRANEALES

Olfatorio:

Óptico:

Oculomotor:

Patetico:

Trigemino:

Abducens:

Facial:

Vestibulococlear:

Glosofaringeo:

Vago:

Espinal:

Hipogloso

FUNCION CEREBELOSA

SISTEMA MOTOR

SENSIBILIDAD

Primaria

Reflejos:

Osteotendinosos:

Bicipital:

Braqui Radial:

Pronador:

Tricipital:

Patelar:

Aquineo:

Patológicos:

Babinski:

Sucedaneos a Babinski:

Oculocefálicos:

Reflejo intacto:

Ocluvestibulares

Normal: